Fecha de nacimiento:
Es nuestro deseo brindar la mejor atención médica disponible (en caso de ser necesario), para lo cual es de suma importancia que UD. complete esta ficha édica de la forma más exacta y veraz posible. Estos datos serán analizados por nuestro equipo médico, para entre otras cosas, tener presentes los antecedentes clínicos relevantes en el momento de requerirse nuestra atención o de los médicos extranjeros que participen en el proceso de diagnóstico y terapéutico correspondiente. Estamos a vuestra disposición para atención personalizada.
--------
¿Su hijo sufre de alguna enfermedad crónica? (Marque solo si corresponde)
AsmaAlergiaDiabetesAnemiaEpilepsiaDepresión/AnsiedadEnfermedadCardíacaEnfermedadÓsea/Muscular
¿Requirió internación por esta patología?
NoSi. En CTISi. En sala común
¿Qué dieta y/o medicación está cumpliendo?
¿Qué operación en tórax, abdomen, cabeza o cuello le han efectuado?
Apendicitis agudaCirugía cerebralCirugía / Intervención cardíacaCirugía de columna vertebral / caderaCirugía vascular
¿Qué medicación le provocó o provoca alergia o mala tolerancia?
Ninguna. Jamás presentó estos problemasNo sé. Jamás tomó medicación alguna
¿Qué medicación alternativa le recetaron en ese momento?
Ninguna
Anti - Hepatitis "B" - ¿La tiene?
SiNo
¿Considera o sabe usted que ha incurrido en abuso de sustancias lesivas o tóxicas?
Jamás. Estoy seguroSi. AlcoholSi. CigarroNo estoy seguroSi y está bajo tratamiento
¿En algún momento de su vida incurrió en conductas de agresividad injustificada con familia / amigos / otros o contra si mismo?
Jamás. Solo reacciones justificadasSi. Contra amigos / familia y consultamos especialistaSi y aún no hemos consultadoSi. Contra si mismo y está tratado
¿En su familia directa, qué enfermedad crónica está presente?
AsmaDiabetesAnemiaDepresión/AnsiedadHipertensión ArterialInfartos
¿De las siguientes infecciones, cuál/cuáles ha tenido ya?
PaperasSarampiónHerpes LabialHepatitis
Espacio reservado para el médico tratante (si lo hubiere) y los padres que desearan que lleguen a nuestras manos.
Declaro haber leído y completado cabalmente esta ficha, con información veraz y completa:
